江西瑞昌医保多措并举推进包容审慎监管

为进一步优化营商环境，促进医疗行业持续健康发展，根据国家及省、九江市关于推进包容审慎监管的指导意见，瑞昌市医疗保障局多措并举推进实施包容审慎监管，激发市场活力，提升医疗服务质量和效率，保障人民群众健康权益。

一、优化监管方式

1.推广“智能审核监管”：面对医保基金监管的新挑战，我们积极探索“互联网+监管”新模式，加大智能监管系统的建设和应用力度,实现全类型、全覆盖监管。通过引入大数据分析等先进技术手段，实现了对海量医保数据的快速处理和智能分析，能够精准识别异常报销行为，大大提高了监管的智能化水平。同时督促定点零售药店引进视频监控系统，方便监管人员随时查看监控数据，使得药店监管工作更为便捷高效。2024年以来，瑞昌市医疗保障局智能审核筛查疑点数据10752条，查实违规金额18.87万元，在精准发现违规行为的同时，减少了对医药机构的现场检查频次，有效保障医药机构正常经营。

2.实施分类监管：按照定点医药机构医保基金使用绩效考核办法，对所有定点医药机构进行了考核，评出A类311家，B类22家，C类1家。并按照考核结果分类进行监管，B、C类机构扣除质量保障金22.7万元，C类机构按照考核办法中止医保资格，并进行了网上公示，对评为B类的机构作为重点监管对象，在日常监管中着重进行监管。

二、完善信用体系建设

1.组织定点医药机构签订信用承诺。为落实医保基金监管信用体系建设三年行动，发挥信用建设在提升监管效能方面的引领性作用，瑞昌市医疗保障局组织开展了信用承诺签订，2024年信用承诺签订，2024年共签订定点医疗机构233家次，定点零售药店114家次，执业医师995人次，执业药师116人次，技师159人次，执业护士849人次，其他类型医疗人员13人次，全部上传至信用九江官网，并在九江市医疗保障局官网同步签订信用承诺书，实现信用承诺全覆盖。

2.建立健全信用评价体系：制定医疗保障领域信用评价标准，定期发布信用报告，公开信用信息，引导医疗机构诚信经营。根据医疗机构的信用等级、业务类型和风险程度，实施差异化监管，对信用良好机构实行“无事不扰”政策。   

3.实施信用激励与惩戒机制：对守信主体给予政策支持和便利服务，对失信主体依法依规采取限制措施，形成“一处违法，处处受限”的信用约束环境。

三、强化服务指导与培训

定期组织医疗机构管理人员和从业人员进行医疗保障政策、法律法规培训，提升行业自律意识。在鼓励创新的同时，加强对违法违规问题的宣讲，确保医药机构了解医疗保障领域安全底线，维护公共利益。2024年开展医保监管相关培训6次，开展“进院区、进站所”活动16次，张贴了350条宣传标语、755张宣传海报、2565张举报有奖“广告”、发放8000张宣传折页、200张“新生儿参保缴费全额补”海报以及5000册《瑞昌医保局问答手册》，有效提升社会各界对医保政策的认知度与理解力。

四、加强社会共治

拓宽公众参与渠道，鼓励社会各界参与医疗保障监管，建立健全投诉举报机制，及时回应社会关切。一体化推进社会监督模式，通过医保门户网站、微信公众号、定点医药机构LED显示屏、张贴举报海报等平台，畅通举报渠道，鼓励公众举报医保基金使用违法违规问题，通过不断宣传，群众的医保政策意识及维权意识得到了提升，参与度也越来越高，今年以来，共通过各种渠道接收到群众举报投诉16起，所有问题均已核实处理，并及时给予了回复。